Una enfermedad mental no te quita el derecho a decir que no

Si un tratamiento puede mejorar tu salud, ¿eso le da al gobierno el derecho a obligarte a recibirlo? ¿Debería el Estado obligar a las personas con diabetes a inyectarse insulina, a los pacientes con hipertensión a tomar sus medicamentos o a las personas con obesidad a bajar de peso?

La mayoría de los estadounidenses se opondrían rotundamente a tales propuestas. Sin embargo, cuando se trata de personas diagnosticadas con trastornos psiquiátricos, muchos parecen dispuestos a hacer una excepción.

Un médico que administra un tratamiento a un adulto competente en contra de la voluntad del paciente viola uno de los principios éticos más fundamentales de la medicina: el consentimiento informado. ¿Por qué ese principio debería tener menos peso cuando el médico es un psiquiatra? Sin embargo, en un artículo reciente de City Journal, Stephen Eide y Valerie Franchitti, del Manhattan Institute, sostienen que el apoyo público al tratamiento psiquiátrico involuntario refleja un reconocimiento positivo de sus posibles beneficios.

Curiosamente, el artículo evita por completo el concepto de consentimiento informado. Cuando reconoce alguna limitación al tratamiento involuntario, solo considera la posibilidad de que el tratamiento coercitivo pueda aumentar el estigma contra las enfermedades mentales.

Pero la objeción más fundamental es la libertad. Un diagnóstico psiquiátrico no anula tu derecho a controlar tu cuerpo. Los adultos competentes tienen derecho a decidir qué sustancias consumen, qué tratamientos médicos aceptan y qué riesgos asumen, incluso cuando otros consideren que sus decisiones son imprudentes o autodestructivas. Como escribió el psiquiatra Thomas Szasz en 1997: "Me opongo a las intervenciones psiquiátricas involuntarias no porque crea que sean necesariamente 'malas' para los pacientes, sino porque me opongo a que se utilice el aparato coercitivo del Estado para imponer relaciones psiquiátricas a las personas en contra de su voluntad".

Eide y Franchitti escriben: "El público tiene razón al sospechar que el tratamiento involuntario puede ser efectivo". Citan datos de la Oficina de Salud Mental del Estado de Nueva York que muestran reducciones sustanciales en las hospitalizaciones, el encarcelamiento, la falta de vivienda, el abuso de sustancias y los intentos de suicidio tras la inscripción bajo la Ley de Kendra, que exige el tratamiento psiquiátrico ambulatorio. Sin embargo, estos datos no demuestran que la coacción haya causado esas mejoras. Los participantes también tuvieron mayor acceso a servicios psiquiátricos, gestión de casos y otro tipo de apoyo. Sin separar adecuadamente los efectos de esos servicios de los efectos de la coacción en sí misma, las mejoras reportadas no pueden demostrar que el tratamiento obligatorio haya sido el responsable.

Los autores también justifican el tratamiento psiquiátrico involuntario citando ataques en el metro, tiroteos masivos y otros incidentes violentos. Pero existe una diferencia fundamental entre hacer que las personas rindan cuentas por violar los derechos de otros y confinarlas porque podrían volverse peligrosas. Las comunidades pueden hacer cumplir las leyes contra la agresión, la entrada ilegal a propiedades ajenas y las molestias públicas sin criminalizar la falta de vivienda ni la enfermedad mental.

Además, el internamiento involuntario en un hospital psiquiátrico o centro de rehabilitación —a veces durante períodos prolongados— priva a las personas de su libertad sin una condena penal. Aunque el internamiento civil implica procedimientos judiciales y oportunidades de revisión, el confinamiento continuado puede depender en gran medida de las evaluaciones de los profesionales de la salud mental sobre si los pacientes cumplen con los criterios de liberación. Como advirtió Szasz, los psiquiatras coercitivos pueden, por lo tanto, actuar como "jueces y carceleros, no como médicos y sanadores".

Las enfermedades mentales graves pueden afectar la capacidad de tomar decisiones, a veces de manera profunda, pero el diagnóstico y la incapacidad no son lo mismo. Incluso entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados por enfermedades mentales graves, muestra una metarrevisión de la investigación publicada en BMC Psychiatry, la mayoría conserva la capacidad de tomar decisiones sobre su tratamiento. Fuera del ámbito de los pacientes hospitalizados, la capacidad de tomar decisiones es aún mayor.

La jurista Elyn Saks, quien ha vivido con esquizofrenia, aporta tanto su experiencia personal como su pericia académica al debate sobre el tratamiento psiquiátrico involuntario. Habiendo experimentado la hospitalización involuntaria, las restricciones físicas y la medicación forzada, Saks ha cuestionado la suposición de que la enfermedad mental justifica ignorar los deseos de los pacientes. En su libro Refusing Care, examina los problemas éticos y legales que plantean la hospitalización involuntaria, la medicación forzada y las restricciones físicas. Saks y el psiquiatra Dilip Jeste también han revisado la investigación empírica sobre la capacidad de tomar decisiones entre personas con trastornos psiquiátricos y de consumo de sustancias, analizando cómo varía dicha capacidad entre los individuos y cómo los profesionales de la salud pueden evaluar y mejorar la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas.

Aunque el ámbito médico ha desarrollado entrevistas estructuradas con puntuaciones estandarizadas para la incapacidad mental, los médicos pueden discrepar en la evaluación. La capacidad mental también depende de la decisión específica y del momento concreto, no es un estado permanente vinculado a un diagnóstico. Esa misma revisión bibliográfica de BMC Psychiatry describe las alteraciones observadas en la psicosis como "temporales, identificables y susceptibles de respuesta a las intervenciones", como presentar la información en términos más sencillos.

Incluso cuando se puede establecer la incapacidad, debemos adherirnos al principio de la intervención menos restrictiva. Cualquier intervención debe estar justificada por las circunstancias, limitarse a lo necesario y estar diseñada para preservar la mayor libertad individual posible. El tratamiento obligatorio adopta diferentes formas, cada una de las cuales impone restricciones distintas a la libertad individual. El tratamiento ambulatorio asistido permite que las personas permanezcan en la comunidad, pero las somete a una orden judicial que rige el tratamiento. El internamiento involuntario priva a las personas de su libertad física mediante la hospitalización, mientras que la medicación forzada va más allá al anular la autonomía corporal. Por lo tanto, una capacidad de toma de decisiones deteriorada no justifica automáticamente el internamiento, y mucho menos la medicación forzada.

La medicación puede reducir los síntomas psicóticos, y algunos pacientes psiquiátricos que inicialmente rechazan el tratamiento lateralmente creen que les ayudó. Pero la evidencia de que la medicación funciona no es lo mismo que la evidencia de que la coacción produce mejores resultados que el tratamiento voluntario, particularmente cuando la capacidad de toma de decisiones de una persona puede mejorar a medida que remite un episodio agudo.

En 2024, una revisión exploratoria publicada en la revista Psychiatry, Psychology and Law encontró evidencia mixta sobre los beneficios y los daños del tratamiento hospitalario involuntario. Los pacientes ingresados involuntariamente a menudo experimentaban mejoras en los síntomas y el funcionamiento, pero también tendían a iniciar el tratamiento con una enfermedad más grave, lo que dificultaba determinar en qué medida la mejora se debía a la intervención obligatoria en sí misma. La admisión involuntaria también se asoció con mayores costos financieros y peores experiencias para los pacientes, incluyendo sentimientos de coacción, pérdida de libertad y menor satisfacción. En 2018, The Canadian Journal of Psychiatry publicó una revisión sistemática de las medidas coercitivas; en ella se constató que las experiencias de los pacientes eran predominantemente negativas y con frecuencia implicaban consecuencias adversas. En general, no hay evidencia consistente que demuestre que el tratamiento involuntario en sí mismo mejore causalmente los resultados, aunque sin duda restringe la libertad de los pacientes e impone costos a los contribuyentes.

A estas preocupaciones se suma un sistema de salud que incentiva financieramente el sobrediagnóstico y la sobremedicación psiquiátricos, sin importar si las intervenciones adicionales producen beneficios proporcionales para los pacientes.

El caso difícil surge cuando una persona realmente no puede razonar sobre las opciones de tratamiento ni comunicar una decisión informada, y cuando retrasar la intervención genera un riesgo inmediato de daño. En tales casos, el principio ético debería ser el mismo que en el resto de la medicina: el tratamiento temporal puede justificarse cuando no se puede obtener el consentimiento informado, utilizando una directiva anticipada o un representante legal cuando estén disponibles, y solo en la medida mínima necesaria para manejar la emergencia y restablecer la capacidad del paciente para decidir. Una amenaza creíble e inminente para otra persona constituye una justificación independiente de seguridad pública para la intervención estatal. Pero incluso el apoyo a ese tipo de intervenciones de emergencia no equivale al apoyo a un tratamiento psiquiátrico involuntario amplio y a largo plazo basado en una supuesta incapacidad mental.

City Journal aboga con frecuencia por el libre mercado, la libertad individual y los límites a la intervención estatal. Sin embargo, estos autores parecen dispuestos a otorgar al Estado una autoridad considerable sobre las decisiones médicas de las personas sin distinguir adecuadamente entre quienes carecen de capacidad para tomar decisiones y quienes la conservan. Si desconfiamos de que los funcionarios del Estado tomen decisiones económicas por nosotros, ¿por qué deberíamos confiar en ellos para que tomen decisiones sobre nuestros cuerpos y nuestra atención médica?

Este artículo fue publicado originalmente en Reason (Estados Unidos) el 14 de octubre de 2026.