Cómo el sistema sanitario estadounidense fomenta el sobrediagnóstico psiquiátrico

Los diagnósticos psiquiátricos en Estados Unidos están aumentando en prácticamente todas las categorías y en todos los grupos de edad. Según los Institutos Nacionales de Salud Mental, más de uno de cada cinco adultos estadounidenses —59,3 millones de personas— padecía una enfermedad mental en 2022. Se estima que el 49,5% de los adolescentes estadounidenses ha cumplido los criterios de diagnóstico de al menos un trastorno mental en algún momento de su vida. Además, alrededor del 31% de los adultos experimentará un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y el 21% un trastorno del estado de ánimo.

A juzgar por estas cifras, la enfermedad mental no es una afección poco común, sino una característica casi universal de la vida estadounidense, lo que ha llevado a algunos, entre ellos el ex cirujano general de Estados Unidos Vivek Murthy, MD, a declarar una epidemia de salud mental.

El aumento también es evidente en trastornos específicos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sitúan ahora la prevalencia del autismo en 1 de cada 31, lo que supone un aumento del 381% desde el año 2000. Los diagnósticos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) entre los niños estadounidenses casi se duplicaron, pasando del 6,1% al 11,4% entre 1997 y 2022. Entre los adultos, los diagnósticos de TDAH autoinformados entre los adultos en edad laboral se han más que triplicado desde 2012, pasando del 4,25% al 13,9%. La ansiedad diagnosticada entre los niños de 3 a 17 años aumentó del 6,9% al 10,6% entre 2016 y 2022, lo que supone un incremento del 54% en solo seis años. La prevalencia de la depresión diagnosticada en el mismo grupo de edad aumentó del 3,1% al 4,6%, un incremento del 48%, en el mismo periodo. Entre los adultos, la prevalencia de cualquier enfermedad mental en el último año aumentó hasta el 23,1% en 2022, siendo los adultos jóvenes de entre 18 y 25 años los que registraron la tasa más alta, con un 36,2%.

Es poco probable que la genética, los factores ambientales y la mejora de las pruebas de detección por sí solos expliquen estas cifras. Un factor menos estudiado es el sistema de financiación de la asistencia sanitaria de Estados Unidos, que paga más cuando los profesionales diagnostican más.

El problema de la subjetividad

Los diagnósticos psiquiátricos se diferencian de la mayor parte de la medicina porque se basan en fenómenos mentales subjetivos y síntomas conductuales, en lugar de síntomas físicos o biomarcadores. No existe un análisis de sangre para el autismo, ni una prueba de imagen que confirme el TDAH, ni una prueba objetiva que diferencie la ansiedad clínica de la preocupación común. El diagnóstico depende del juicio clínico sobre si el comportamiento de una persona supera un umbral establecido por consenso del comité en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM).

El DSM ha ampliado progresivamente los límites de las principales categorías psiquiátricas a lo largo de sucesivas revisiones. El DSM-5, publicado en 2013, agrupó categorías de autismo antes diferenciadas en un único espectro, convirtiendo la etiqueta "en el espectro" en algo lo suficientemente elástico como para abarcar tanto a niños no verbales que requieren cuidados constantes como a adolescentes socialmente torpes que prefieren la soledad. La misma revisión flexibilizó los criterios del TDAH, permitiendo que los síntomas aparezcan hasta los 12 años en lugar de exigir su aparición antes de los 7, y reduciendo el umbral de síntomas para los adultos. El trastorno de ansiedad generalizada solo requiere que la preocupación sea "excesiva" y cause "angustia o deterioro clínicamente significativo", juicios que dependen por completo de la interpretación del médico sobre dónde termina la preocupación normal y dónde comienza el trastorno.

Los defensores de la psiquiatría moderna suelen afirmar que la ampliación de los criterios diagnósticos refleja una mejor detección, al captar manifestaciones más sutiles, y que el aumento de los diagnósticos refleja evaluaciones más precisas de la verdadera prevalencia de las enfermedades mentales en la población. Pero, aparte de las sombrías previsiones de vivir en un mundo en el que la mitad de los jóvenes ha padecido una enfermedad mental, hay motivos para creer que los diagnósticos psiquiátricos se han vuelto menos precisos, no más.

Los criterios diagnósticos amplios suelen interactuar con instrumentos de detección que no pueden distinguir de forma fiable las afecciones clínicas de la variación normal. Las estimaciones de prevalencia del autismo de los CDC, por ejemplo, se basan en encuestas como la Escala de Respuesta Social, que pide a los padres que califiquen afirmaciones como "Prefiere estar solo que con otros", "Tiene dificultades para hacer amigos" y "Los demás niños lo consideran raro o extraño". Estos ítems describen rasgos de comportamiento comunes a la ansiedad social, la introversión y la timidez habitual, y no pueden distinguir de forma fiable el autismo. Sin embargo, los investigadores utilizan habitualmente las puntuaciones altas en dichos instrumentos como indicadores sustitutivos del diagnóstico clínico en los estudios de prevalencia, incluidos los propios datos de los CDC.

Las limitaciones de este enfoque se hicieron especialmente evidentes tras la pandemia de COVID-19. La prevalencia del autismo según los CDC se disparó un 40% adicional en solo cuatro años, de 2018 a 2022 —un periodo durante el cual millones de niños experimentaron un aislamiento social prolongado, rutinas alteradas y una menor interacción con sus compañeros, lo que, como era de esperar, elevaría las puntuaciones en las encuestas de comportamiento realizadas a los padres que miden las dificultades sociales, independientemente de si la tasa subyacente de autismo había cambiado o no.

Nada de esto resta importancia a la realidad del autismo, el TDAH o los trastornos de ansiedad para las personas con un deterioro funcional significativo. Pero cuando los límites del diagnóstico son intrínsecamente subjetivos, y cuando el diagnóstico es la llave que abre las puertas a una serie de servicios financiados por los contribuyentes, es previsible que el sistema amplíe esos límites.

Cómo Medicaid y la ACA premian la expansión del diagnóstico

Cuando el diagnóstico es subjetivo y el pago depende del diagnóstico, el sistema premiará la ampliación de la definición de enfermedad.

Los incentivos impulsan el comportamiento. Los sobrediagnósticos psiquiátricos tendrían menos importancia si el diagnóstico fuera meramente una etiqueta. Pero en el sistema sanitario estadounidense, los diagnósticos sirven como llaves que abren el grifo de los fondos de los contribuyentes.

La Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones de 2008, ampliada por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), exige que los planes de salud, incluidos los planes de atención gestionada de Medicaid, cubran los servicios de salud conductual en igualdad de condiciones con los servicios médicos y quirúrgicos. La paridad abordaba un problema real: los trastornos de salud mental habían estado históricamente infracubiertos. Pero la paridad también limita las herramientas que los planes pueden utilizar para gestionar la utilización. Los requisitos de autorización previa, los límites de visitas y los techos de gasto anual pueden ser impugnados por motivos de paridad. Los planes que deseen evitar litigios o medidas reguladoras tienen motivos de peso para aprobar en lugar de denegar.

En el marco del modelo de pago por servicio prestado de Medicaid, que las disposiciones de paridad de 2008 ampliaron drásticamente, los proveedores presentan las reclamaciones a la agencia estatal de Medicaid. A continuación, el estado paga al proveedor de acuerdo con el precio predeterminado del servicio, también conocido como listado de tarifas. El listado de tarifas, en teoría, sirve para regular el margen de maniobra de los proveedores con respecto a las reclamaciones de pago, evitando así ganancias económicas indebidas. La estructura de reembolso subyacente al modelo de pago por servicio está diseñada para mitigar los abusos al obligar a los proveedores a una suma preestablecida.

Sin embargo, la tabla de tarifas solo regula los precios a los que tienen derecho los proveedores por sus servicios. No introduce ningún mecanismo efectivo para regular la legitimidad de los servicios en sí. Esto permite a los proveedores obtener beneficios inflando la frecuencia de los servicios, sabiendo que el modelo de pago por servicio fija únicamente los precios y no los servicios. Esto crea las condiciones para una demanda inducida por los proveedores.

En la práctica, por lo tanto, los proveedores tienen libertad para manipular la demanda reduciendo el umbral de diagnóstico para los servicios. En todos los estados, las débiles restricciones de gasto subvencionan aún más esta demanda. Esto distorsiona las fuerzas naturales del mercado al permitir que los proveedores amplíen los servicios de salud mental más allá del punto en el que su costo sería aceptable para los beneficiarios, especialmente aquellos con una elegibilidad diagnóstica mínima.

Persisten riesgos similares en la atención gestionada, que paga por paciente en lugar de por servicio. Si bien este modelo mejora la previsibilidad de los costos, contribuye poco a garantizar que los servicios sean necesarios. Los proveedores siguen controlando la inscripción, y ampliar el número de pacientes puede impulsar el gasto con la misma eficacia que aumentar el número de servicios. Cambiar el mecanismo de pago no elimina el incentivo, simplemente cambia la forma en que se aprovecha.

Además, en virtud de la prestación de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT) de Medicaid, los estados deben cubrir todos los servicios médicamente necesarios para los menores de 21 años, incluso aquellos que no están incluidos de otro modo en el plan estatal de Medicaid, como los servicios de salud mental.

Cuando los diagnósticos se basan en criterios conductuales subjetivos, y cuando la cobertura implica un reembolso ilimitado por servicios facturados por horas, la conexión entre el gasto y la necesidad clínica genuina comienza a erosionarse.

Luego está la estructura de contrapartida federal. El Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP) de Medicaid, de carácter ilimitado, reembolsa a los estados entre el 50% y el 83% de los gastos de Medicaid. Cuando un estado gasta un dólar en servicios para el autismo, paga entre 17 y 50 centavos. Los contribuyentes federales cubren el resto. Y como la contrapartida es ilimitada, un mayor gasto atrae automáticamente más fondos federales. Los estados solo asumen una fracción del costo, lo que debilita la disciplina fiscal que conlleva gastar su propio dinero.

Una vez que la terapia se convirtió en obligatoria, los estados utilizaron las exenciones de Medicaid para eludir las normas estándar y ampliar los servicios y la elegibilidad con fondos federales. Estas exenciones —y otras facultades similares— abrieron la puerta a que los proveedores aumentaran significativamente la facturación a Medicaid.

El aumento de las tasas de contrapartida federal durante la emergencia de salud pública de la COVID-19 redujo aún más la participación estatal, especialmente durante el periodo en que el gasto en salud mental creció más rápidamente. La pandemia aumentó significativamente tanto la oferta como la demanda de servicios psiquiátricos. Los servicios de telesalud para trastornos de salud mental se multiplicaron entre 16 y 20 veces durante el primer año de la pandemia, según un estudio de RAND sobre más de 5 millones de adultos con seguro privado, lo que compensó con creces la caída de la atención presencial. En agosto de 2022, la utilización general de los servicios de salud mental era un 38,8% superior a la de antes de la pandemia. Los diagnósticos de salud mental y consumo de sustancias pasaron del 11% de las consultas de telesalud a principios de 2019 al 39% a mediados de 2021. La proporción de todas las consultas ambulatorias con un diagnóstico de salud mental o consumo de sustancias se duplicó, pasando del 4% al 8%.

Las exenciones de emergencia por la pandemia y las políticas de telesalud flexibilizaron aún más las restricciones sobre cómo se podían prestar y reembolsar los servicios. Estados como Massachusetts, Carolina del Norte, Indiana y Colorado ampliaron los criterios de elegibilidad para la telesalud (incluidos los servicios solo de audio) y adoptaron la paridad de pago para la telesalud, convirtiendo de hecho los servicios a distancia en oportunidades de facturación escalables y de gran volumen. El resultado no fue solo un cambio en la forma de prestar la atención, sino un notable aumento de la utilización y el gasto, a menudo de decenas de millones de dólares por estado al año, en consonancia con los cambios normativos que redujeron el costo marginal de la prestación y la facturación de los servicios.

Un conjunto sustancial de investigaciones sugiere que los incentivos económicos pueden influir en las tasas de diagnóstico psiquiátrico. En Estados Unidos, la elegibilidad para los servicios escolares y la cobertura de seguros suele depender de categorías diagnósticas específicas. Por ejemplo, los estados que ofrecen más servicios específicos para el autismo tienden a reportar una mayor prevalencia del autismo, mientras que las clasificaciones de otras discapacidades del desarrollo disminuyen —un patrón coherente con la sustitución diagnóstica. Un estudio de 2009 estimó que al menos el 26% del aumento de los diagnósticos de autismo en California entre 1992 y 2005 podía explicarse por la sustitución diagnóstica, principalmente de niños previamente clasificados con discapacidad intelectual.

Reformar las estructuras de incentivos

En términos económicos, se trata de una demanda inducida por los proveedores que opera dentro de un sistema que carece de las señales de precios, los controles de utilización y los mecanismos de rendición de cuentas sobre los resultados que normalmente la limitarían. El sector de las terapias se ha expandido para absorber el reembolso disponible, exactamente como predeciría la teoría económica en un sistema de pago por servicio con criterios de diagnóstico elásticos, mandatos de cobertura ilimitados y ausencia de supervisión.

Cuando la elegibilidad para prestaciones públicas amplias e ilimitadas depende de diagnósticos basados en criterios intrínsecamente subjetivos, el sistema ampliará inevitablemente el alcance de dichos diagnósticos. Esto crea un terreno fértil para el sobrediagnóstico, la clasificación errónea y, en ocasiones, el fraude descarado.

Los políticos federales y y de los estados deberían prohibir el conflicto de intereses estructural en el que una misma entidad diagnostica un trastorno mental y luego presta y factura el tratamiento, en consonancia con los principios ya aplicados a los servicios domiciliarios y comunitarios de Medicaid. Los estados también deberían exigir reevaluaciones independientes de la necesidad médica al menos cada 12 meses, realizadas por profesionales cualificados sin vínculos financieros con el proveedor que presta el tratamiento. Pero estas son medidas de control de daños. El sistema subyacente sigue recompensando el diagnosticar más y el tratar más.

Las reformas más eficaces cambiarán los incentivos a los que se enfrentan los proveedores, los estados y las familias. Bajo el sistema actual, los estados supervisan un gasto por el que el gobierno federal paga entre 50 y 83 céntimos de cada dólar. Cuando los estados gastan el dinero de otros, la rendición de cuentas se erosiona. Una estructura de financiación más flexible pondría a las familias —y no a pagadores lejanos— a cargo de decidir qué intervenciones vale la pena llevar a cabo, en lugar de orientarlas hacia servicios fuertemente subvencionados y de "talla única".

Conceder subvenciones en bloque para la financiación de la salud conductual de Medicaid, o implementar límites de gasto per cápita con flexibilidad estatal en el diseño de los programas, obligaría a los estados a asumir el costo total de sus decisiones de gasto. Las subvenciones en bloque o los límites per cápita vincularían la responsabilidad con la toma de decisiones, dando a los estados tanto la flexibilidad como la motivación para crear programas que prioricen el valor real sobre el volumen subvencionado por el gobierno federal. Los estados que decidan financiar servicios de salud mental competirían con otros usos de los mismos recursos limitados, estableciendo la disciplina de costo-beneficio de la que carece por completo el sistema actual. Se debería permitir a los estados utilizar licitaciones competitivas, contratos basados en el valor y reembolsos vinculados a los resultados, en lugar de una facturación abierta por servicio prestado. La reforma de tarifas de Indiana de 2024, que recortó el gasto en autismo en un 27% sin reducir el número de niños atendidos, demuestra que este enfoque funciona.

El sobrediagnóstico psiquiátrico es el resultado previsible de los incentivos financieros que protegen a todos los participantes del verdadero costo de la atención. El resultado es exactamente lo que predeciría la teoría económica: un crecimiento constante de los diagnósticos, los servicios y el gasto público, con escasa capacidad para evaluar si los pacientes están mejor. Los más perjudicados son las personas con afecciones que realmente les incapacitan, cuyos recursos se diluyen entre un grupo de beneficiarios en constante expansión. Reformar estos incentivos no significa recortar la atención. Se trata de garantizar que la atención llegue a quienes realmente la necesitan.

Este artículo fue publicado originalmente en Cato At Liberty (Estados Unidos) el 31 de marzo de 2026.