Por qué la asistencia sanitaria es tan cara en Estados Unidos y qué se puede hacer al respecto

El sistema sanitario estadounidense se sitúa sistemáticamente como el más caro del mundo desarrollado. No es caro, como afirman algunos políticos, porque los mercados hayan fracasado. Es caro porque se ha impedido repetidamente que el mercado tenga éxito. Hasta que no seamos sinceros al respecto, cualquier posible reforma solo abordará los síntomas, ignorando la enfermedad.

El mercado sanitario se ve obstaculizado de muchas maneras, pero el problema estructural fundamental es sencillo: la persona que recibe la atención casi nunca es la que realmente la paga. Aproximadamente 90 centavos de cada dólar son cubiertos por un tercero: una aseguradora o el gobierno.

Este acuerdo rompe la relación de intercambio entre el proveedor y el cliente que disciplina a todos los demás sectores de la economía. Cuando otra persona paga, nadie compara precios, nadie pregunta si un servicio vale la pena. Cuando otra persona paga, no hay razón para restringir el consumo. El resultado es predecible: precios opacos, resistencia a la competencia y falta de disciplina para mantener los costes en consonancia con los beneficios.

Por lo tanto, no se trata de un debate sobre quién debe tener cobertura. Se trata de si la estructura del sistema sanitario estadounidense crea algún incentivo real para la asequibilidad.

Este fiasco no se produjo de forma natural. Fue creado por el código fiscal, concretamente por la exclusión de los seguros médicos patrocinados por las empresas de los ingresos imponibles. Como ha documentado Michael Cannon, del Instituto Cato, la exclusión es casi tan antigua como el propio impuesto sobre la renta, y tiene su origen en las primeras resoluciones del Tesoro, anteriores a los seguros médicos modernos.

A principios de la década de 1940, los controles salariales en tiempos de guerra dieron fuerza práctica al concepto. Los empleadores que competían por los trabajadores ofrecían prestaciones sanitarias como solución alternativa, ya que estas estaban exentas de los controles. Pero los seguros médicos contratados por los empleadores no experimentaron un crecimiento sólido hasta que se eliminaron los límites salariales en 1953. El Congreso codificó entonces la exclusión en 1954, consolidando los seguros basados en el empleador como modelo dominante, una consecuencia que pocos anticiparon en ese momento.

Se prevé que la desgravación fiscal reduzca los ingresos por impuestos sobre la renta y las nóminas en 487.000 millones de dólares este año. Las consecuencias han sido desastrosas. Cannon me ha convencido de que esta única disposición es la más perjudicial de todo el código fiscal. Y no solo por su costo fiscal —tres veces mayor que la siguiente desgravación fiscal del código—, sino también por el comportamiento que ha moldeado a lo largo de ocho décadas.

La disposición ha encadenado a los trabajadores a sus empleadores. Ha eliminado prácticamente la sensibilidad de los consumidores al precio. Ha suprimido los salarios que podrían haberse pagado en efectivo en lugar de en forma de seguro médico. En conjunto, ha desplazado sistemáticamente el gasto sanitario directo impulsado por los consumidores, que crea una presión real en el mercado para limitar los costos.

En un sistema fiscal ideal —que grava los ingresos una sola vez, sin lagunas, sin doble imposición y sin disposiciones que favorezcan una actividad sobre otra—, la exención del seguro del empleador no existiría.

Sin embargo, eliminar la exención es políticamente difícil. Por lo tanto, por ahora, el pequeño paso práctico es aumentar las cuentas de ahorro para la salud, que permiten a las personas ahorrar dólares antes de impuestos y gastarlos directamente en gastos médicos. Estas cuentas sitúan a los pacientes en el papel de clientes de pago que comparan precios, cuestionan la necesidad de determinados procedimientos y buscan la mejor relación calidad-precio.

Las pruebas sugieren que las personas con planes vinculados a cuentas de ahorro para gastos médicos gastan menos en atención sanitaria y participan más en programas de bienestar, aunque es difícil determinar en qué medida esto se debe a los planes en sí mismos o a las características de las personas que los eligen. Lo que está más claro es la lógica estructural. Cuando las personas se encargan de su propio dinero, hacen las preguntas adecuadas.

Lamentablemente, la elegibilidad para las HSA se limita a las personas inscritas en planes de salud con deducibles altos y excluye a millones de estadounidenses con otra cobertura que se beneficiarían más de estos mismos incentivos. La ley "One, Big, Beautiful Bill Act" de 2025 introdujo mejoras genuinas al ampliar los límites de contribución a las HSA y la gama de gastos elegibles. Sin embargo, la ley dejó intacta la restricción de elegibilidad. Otro defecto estructural central de nuestro sistema sigue sin resolverse.

El modelo dirigido al consumidor debe seguir al consumidor, no a la categoría regulatoria de su plan. Millones de estadounidenses han optado por salir completamente del mercado de la ACA, eligiendo planes a corto plazo, acuerdos de reparto de gastos sanitarios u otras alternativas precisamente porque quieren tener más control sobre sus gastos. Un régimen de HSA también debería llegar a ellos.

Ampliar la elegibilidad para las HSA no es solo otra reforma sanitaria de tipo parche. Es un paso hacia un código fiscal más coherente. Reducirá los precios al permitir que las personas acumulen ahorros en atención médica a lo largo de su vida laboral. Ayudará a restablecer una relación financiera directa entre los pacientes y los proveedores.

Es una buena política fiscal, además de una buena política sanitaria.

Este artículo fue publicado originalmente en Los Angeles Times (Estados Unidos) el 5 de marzo de 2026.