La fe equivocada del culto a la política sanitaria en el Estado

Los principales analistas políticos están convencidos de que el gobierno, y solo el gobierno, puede salvarnos del monstruo en el que se ha convertido el sistema sanitario estadounidense. Por eso, las soluciones que recomiendan para los numerosos problemas del sistema tienen al gobierno como eje central.

Consideremos el primer conjunto de recomendaciones publicadas recientemente por un panel repleto de estrellas reunido por la Academia Nacional de Medicina para su informe cuatrienal Vital Directions:

"Proponemos eliminar todas las deudas médicas; el Congreso debería promulgar una legislación que prohíba el cobro de deudas médicas a cualquier hogar estadounidense con ingresos brutos inferiores al 400% del nivel federal de pobreza. Los seguros de salud públicos y privados deberían estar obligados a proporcionar una cobertura integral para los servicios de atención primaria, especializada y de salud conductual; atención dental; servicios hospitalarios; servicios para atender las necesidades sociales relacionadas con la salud (es decir, conexiones para la búsqueda de vivienda o la inscripción en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria); y atención postaguda. La atención obstétrica y neonatal debe añadirse a los servicios de salud preventiva que deben estar cubiertos sin coseguro".

"Para aumentar el acceso a una cobertura asequible, el Congreso debería crear una opción pública Medicare-Plus disponible para todos los estadounidenses, incluidos aquellos con cobertura patrocinada por el empleador. Proporcionaría a los pacientes pleno acceso a los proveedores que participan en Medicare y utilizaría un margen de beneficio moderado de los niveles de pago de Medicare, como un 20% por encima de las tarifas actuales de Medicare. Las primas, los deducibles y los copagos se fijarían en función de los ingresos familiares, sin que ninguna familia pagara más del 5% de sus ingresos en atención sanitaria al año. Todos los proveedores participantes en Medicare estarían obligados a participar en esta nueva opción. La opción pública aumentaría las posibilidades de elección de los consumidores, al tiempo que aumentaría la competencia en el mercado de los seguros médicos".

"El Congreso debería tomar medidas para mejorar el acceso a la atención en el programa Medicaid exigiendo y apoyando un aumento de todas las tarifas de pago de Medicaid a los niveles de Medicare, así como legislando una mayor uniformidad en la elegibilidad y los beneficios de Medicaid en todo el país, normas que actualmente se dejan en gran medida en manos de los estados".

Obviamente, un Congreso republicano no hará ninguna de estas cosas.

Pero el problema más profundo es que los fracasos del pasado parecen no haber enseñado nada a los principales pensadores de la política sanitaria. Siguen lanzando las mismas y gastadas ideas que nos metieron en este lío: más gasto y programas gubernamentales; más mandatos de seguros; más aislamiento de los pacientes de la responsabilidad financiera; y más control público del sector sanitario. Si el pasado nos enseña algo, es que nadie debe esperar que el gobierno haga bien la sanidad.

Sin embargo, la fe inquebrantable en el gobierno es la norma en los círculos de política sanitaria. La American Medical Association quiere que el Congreso y los estados promulguen leyes que prohíban "el proceso de control de costos de las compañías de seguros conocido como autorización previa, que hace perder tiempo y retrasa la atención". La necesidad de autorización previa existe porque los médicos suelen recetar tratamientos cuya eficacia no está demostrada, que cuestan más que las alternativas disponibles o que son inadecuados por otras razones. Una solución real reconocería este problema subyacente y lo abordaría, tal vez modificando la remuneración de los médicos de manera que la prescripción excesiva y la prescripción errónea no sean rentables. Pero la AMA quiere que el gobierno proteja el control de los médicos sobre la prestación de la atención sanitaria y sus ingresos, por lo que presiona para que se apruebe una legislación que obligue a las aseguradoras a pagar todo lo que los médicos recomienden.

La fe de los grupos de interés público en el gobierno tampoco conoce límites. Cuando Patient Rights Advocate (PRA), una organización sin ánimo de lucro, estudió 2000 sitios web de hospitales, descubrió que "solo el 21,1 %" cumplía plenamente la Regla de Transparencia de Precios Hospitalarios, una normativa de 2021 que exige a los hospitales publicar sus precios. ¿La recomendación de la PRA? Más regulación. La PRA quiere requisitos más estrictos, un mayor uso del poder de los CMS para imponer multas y la imposición de responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas a los altos cargos de los hospitales que no cumplan. Cada fallo regulatorio genera una llamada a más regulación.

¿Por qué los comentaristas convencionales están tan enamorados del gobierno? No por los hechos. La historia del control público no debería llevar a nadie a pensar que el gobierno puede prestar una atención sanitaria eficiente.

Consideremos Medicare, que el Congreso promulgó en 1965. Medicare libera a los proveedores de atención médica para que saqueen las carteras de los contribuyentes. Como dijo el profesor de economía Uwe Reinhardt, cuando el Congreso creó el programa, entregó a los proveedores las llaves del Tesoro de los Estados Unidos. Por eso, la tasa anual de aumento de los precios de los servicios médicos se duplicó con creces, pasando del 3,2 % al 6,8 %, después de la introducción del programa. Los hospitales también subieron sus precios. En 1965, el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes predijo que, en 1990, los subsidios de Medicare a los hospitales ascenderían a 9.000 millones de dólares. La cantidad real fue de 67.000 millones de dólares.

El despilfarro de Medicare no ha hecho tambalear la fe de los principales pensadores de la política sanitaria en el gobierno. Para ellos, el gasto excesivo simplemente demuestra que el beneficio es malo. El hecho de que la intervención del gobierno redujera las limitaciones del mercado a la codicia de la industria y convirtiera los beneficios socialmente beneficiosos en un saqueo socialmente perjudicial es irrelevante para estos sabios de la política sanitaria.

Hoy en día, los pensadores más destacados en política sanitaria identifican a los inversores de capital privado (PE) como la última manifestación de la codicia de la industria. Algunos recurren a la invectiva, etiquetando a los PE como "los vampiros de la atención sanitaria" y "una nube de langostas". Los panelistas de la Academia Nacional de Medicina quieren que "el Congreso prohíba a las empresas de capital privado adquirir, poseer o controlar organizaciones establecidas de prestación de servicios sanitarios".

¿Han olvidado los críticos que la atención sanitaria era un desastre décadas antes de que el capital de riesgo se involucrara? El capital de riesgo no fue responsable de la explosión de los precios de la atención sanitaria después de que Medicare comenzara a funcionar. Eso fue obra del gobierno (con mucha ayuda de médicos y hospitales interesados).

El hecho de que un tercio del gasto de Medicare sea pura pérdida tampoco es culpa de los inversores de capital de riesgo. Es el resultado de que el gobierno haya relajado o eliminado las restricciones del mercado que impiden a los proveedores utilizar la información asimétrica para aprovecharse de los pacientes.

Tampoco es el capital de riesgo responsable del pésimo historial de seguridad del sistema sanitario. En 1999, el Instituto de Medicina estimó que cada año los errores médicos mataban a entre 44.000 y 98.000 pacientes y lesionaban a más de un millón. En aquel entonces, las inversiones de capital de riesgo en atención sanitaria ascendían a "menos de 5000 millones de dólares al año", una suma insignificante. El sector sanitario no invirtió en seguridad porque el gobierno pagaba más por una atención de baja calidad, lo que suponía peores resultados para sus beneficiarios.

Como todos los fanáticos, los principales pensadores de la política sanitaria no permiten que los hechos hagan tambalear su fe en el sistema de creencias que han construido. Saben que el afán de lucro es malo. Saben que los gobiernos pueden ordenar a los proveedores que presten atención médica de acuerdo con las normas de la ética médica. Saben que la atención sanitaria es "un derecho humano". Saben que sus ideas no podrían haber causado el sufrimiento que están presenciando. El problema debe ser el PE u otro chivo expiatorio conveniente.

Para mejorar la atención sanitaria, debemos deshacernos de las creencias de culto a la carga. Debemos ceñirnos a lo que funciona. Debemos empezar a tratar la atención sanitaria como un servicio ordinario que la gente compra y vende a través de mecanismos de mercado ordinarios.

Has leído bien. Para crear un sistema de salud que mantenga a la gente razonablemente feliz al ofrecer servicios de alta calidad a precios asequibles, debemos pagar la mayor parte de la atención médica de la misma manera que pagamos por alimentos, ropa, transporte y la mayoría de las otras cosas: directamente, en el punto de venta, con nuestro propio dinero. En lugar de obligar a la gente a canalizar su dinero a través de Medicare, Medicaid, planes de salud de empleadores y otras aseguradoras, debemos liberar a la gente para que haga sus propias compras en mercados libres que sometan a los proveedores a una competencia seria y a una disciplina de precios.

No más protección de médicos y hospitales de alto costo y baja calidad de la competencia. No más preferencias fiscales para los dólares que se destinan a seguros de salud o que favorecen a empresas que son nominalmente sin fines de lucro. No más mandatos que obliguen a la gente a comprar una cobertura de seguro que no quiere. No más regulaciones de certificados de necesidad o de alcance de la práctica que inflan los precios al restringir la oferta. No más "reformas" de responsabilidad civil que permiten a los proveedores prestar una atención de mala calidad al aislarlos del costo de los errores. No más restricciones a la «práctica corporativa de la medicina» que impiden a las empresas eficientes poner en orden a los hospitales y consultas médicas de alto costo.

Dado que un sistema de este tipo impondría una mayor disciplina a los proveedores que el gobierno, tendría muchos efectos deseables. Precios más bajos y más transparentes. Mayor calidad. Mejor servicio.

Este enfoque ya está funcionando en el vibrante y creciente sector minorista de la atención sanitaria de Estados Unidos, donde los pacientes adquieren servicios directamente, como cirugías complejas, servicios de fertilidad, LASIK y muchos otros procedimientos de diagnóstico y tratamientos. No hay crisis de costos en el sector minorista. Los precios son transparentes y razonables. Y fíjate: los precios a menudo bajan. La calidad es alta. Las facturas sorpresa y los requisitos de autorización previa son casos excepcionales. Hay pocas pruebas de fraude, despilfarro o abuso, problemas que cuestan a los programas gubernamentales cientos de miles de millones de dólares al año.

Para ganar dinero en el sector de la salud minorista, los vendedores deben tratar bien a los clientes. Los productores minoristas agrupan los servicios en paquetes convenientes, fijan precios competitivos y comunican a los pacientes por adelantado cuáles serán sus cargos. El miedo a perder pacientes les impide utilizar tácticas deshonestas como la sobrecodificación, los precios falsos de la lista de cargos, las tarifas de las instalaciones, los diferenciales del lugar de servicio y las facturas médicas incomprensiblemente complejas. Las investigaciones demuestran que los mismos principios funcionan para los servicios que cubre el seguro.

Para arreglar el sistema sanitario, tenemos que dejar de perder el tiempo deseando mejores regulaciones, mejor aplicación, Medicare para todos, una moratoria sobre la propiedad de las empresas de seguros privados y otras cosas que no van a suceder y que no funcionarían si lo hicieran. Debemos trasladar la mayor cantidad posible de la atención sanitaria al modelo minorista. Luego, debemos dejar que la competencia haga lo que mejor sabe hacer: presionar a los vendedores para que ofrezcan servicios de alta calidad a precios asequibles para los consumidores.

Ese es el camino hacia la asistencia sanitaria para todos. Los pobres, al ser los consumidores más sensibles a los precios, serían los más beneficiados. Y después de reformar Medicare y Medicaid, sobrará mucho dinero para la población cada vez más reducida que todavía no puede permitirse los tratamientos médicos que necesita.

Este artículo fue publicado originalmente en Stat News (Estados Unidos) el 20 de febrero de 2025.